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调整城保、镇保医保待遇的政策问答
一、为什么要调整城保门诊支付办法?

    答:为贯彻落实本市医改方案提出的“归并人群分类,调整按照出生年月享受相应医保待遇的办法,缩小待遇差距”的要求,经市政府研究决定,从今年4月1日起,本市对城镇职工基本医疗保险的门诊医保支付政策作适当调整。门诊医保支付政策调整后,参保人员到龄享受相应的门诊医保待遇;并且按照疾病发生的一般规律确定门诊医保报销比例,退休人员优于在职职工,年龄大的人群优于年龄小的人群,并按照“强基层、保基本、建机制”的要求,全面拉开了不同级别医疗机构的门诊报销比例,参保人员到基层医疗机构就医报销比例最高。与原办法相比,参保人员的保障水平有所提高,门诊医保支付办法也更趋科学合理。

 二、调整后的城保门诊支付办法是如何规定的 

   答:参保人员一年内门急诊就医所发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定的费用,由其个人医疗帐户当年计入资金支付,不足部分由个人支付至门急诊自负段标准,超过部分由附加基金按照一定比例支付。具体如下:

1、44岁以下在职职工,门急诊自负段标准为1500元,在一、二、三级医疗机构门急诊的,分别由附加基金支付65%、60%、50%。

 2、45岁以上在职职工,门急诊自负段标准为1500元,在一、二、三级医疗机构门急诊的,分别由附加基金支付75%、70%、60%。

3、69岁以下退休人员,门急诊自负段标准为700元,在一、二、三级医疗机构门急诊的,分别由附加基金支付80%、75%、70%

 4、70岁以上退休人员,门急诊自负段标准为700元,在一、二、三级医疗机构门急诊的,分别由附加基金支付85%、80%、75%。

 

参保人员门诊待遇示意表

人群分类

帐户段

自负段标准

共付段报销比例

一级

二级

三级

在职

44岁以下

用完个人帐户

当年计入资金

1500元

65%

60%

50%

45岁至退休

75%

70%

60%

退休

退休至69岁

用完个人帐户

当年计入资金

700元

80%

75%

70%

70岁以上

85%

80%

75%

注:门急诊自负段医疗费用以及共付段由医保基金支付后其余部分的医疗费用,如个人医疗帐户有历年结余资金的,先由历年结余资金支付,不足部分由参保人员自负。

 三、调整城保门诊支付办法对参保人员有何影响?

答:这次门急诊医保支付办法调整后,绝大多数参保人员的门急诊医保待遇有不同程度的提高。特别是随着参保人员年龄增长,门急诊医保支付比例也将逐步提高,个人自负逐步下降。

四、原城保“退休老人”和原“中一”人员的过渡办法是如何规定的?

答:原“退休老人”(2000年12月31日前已办理退休手续的人员),门急诊医疗费用支付办法按原规定执行,即:门急诊自负段标准为300元,超过门急诊自负段标准部分的医疗费用,在一、二、三级医疗机构门急诊的,分别由附加基金支付90%、85%、80%。

原退休“中一”人员(1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的人员),门急诊医疗费用支付办法按原规定执行,即:门急诊自负段标准为700元,超过门急诊自负段标准部分的医疗费用,在一、二、三级医疗机构门急诊的,分别由附加基金支付85%、80%、75%。

原在职“中一”人员(1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的在职职工),门急诊自负段标准为1500元,超过门急诊自负段标准部分的医疗费用,在一级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付75%;在二、三级医疗机构门诊急诊的,按照原规定执行,即:由附加基金支付70%。

五、这次政策调整,是否全面拉开了不同级别医疗机构的门诊报销比例?

答:按照原办法,只拉开了退休人员在不同级别医疗机构的门诊报销比例。这次政策调整,按照“保基本、强基层、建机制”的要求,全面拉开了不同级别医疗机构的门诊报销比例,所有参保人员到基层医疗机构就医时门诊报销比例最高。

六、城保个人医疗帐户资金使用办法作了哪些调整?

答:按照原办法,参保人员门诊就医必须用完全部个人医疗帐户资金(包括当年计入资金和历年结余资金),然后进入个人现金支付的“自负段”,再进入医保基金与个人按一定比例分担的“共付段”。

政策调整后,参保人员门诊就医时,如个人医疗帐户有历年结余资金的,可抵充门诊“自负段”和“共付段”中的个人自负费用。这对个人医疗帐户有历年结余资金的参保人员,可以减轻他们的现金负担。

七、定点零售药店的医保支付办法是否调整?

 答:今年4月1日,定点零售药店的医保支付办法,不作调整,继续按原规定执行。

八、“镇保”医保住院大病封顶线如何调整?

 答:“镇保”医保住院大病的封顶线从原来的4.67万元提高到28万元,封顶线以上的医疗费从原来由个人全额负担调整为由“镇保”医保基金支付80%。

 九、“镇保”医保的门诊待遇是否调整?

答:今年4月1日,“镇保”医保门诊待遇暂不作调整。有关部门正在抓紧制订“镇保”医保门诊统筹方案,力争今年7月1日起实施。

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